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Palliative Care --- Palliative Care --- Palliative Care --- therapy --- pharmacology

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Palliative treatment --- Palliative Care

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Palliative Care --- Palliative treatment

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Les transections sous-piales ont été développées en 1989 par Morrell aux États-Unis pour le traitement palliatif des épilepsies réfractaires, définie par l’ILAE comme l’absence de réponse à 2 protocoles médicamenteux bien choisis et entamés, quand le foyer épileptique est localisé dans une zone corticale éloquente et que celui-ci ne peut pas être reséqué. Peu de techniques palliatives sont à notre disposition et les transections sous-piales en font partie. Morrell, en 1989, les avait proposés comme des transsections parallèles, à 5mm d’écart, pour ainsi interrompre la propagation horizontale de la décharge épileptique, tout en préservant les connections verticales. Depuis 2003, aux Cliniques Universitaires Saint-Luc, nous réalisons une variante de la technique classique, consistant en des transections sous-piales radiaires. Trois à cinq transections sont réalisées partant d’un point d’entrée commun, pour ainsi diminuer l’agression sur la pie-mère. Le but de notre travail est de rapporter les résultats à long terme pour les patients du Centre d’Epilepsie Réfractaire ayant bénéficié exclusivement de cette technique chirurgicale, pour ainsi contribuer à la littérature au sujet de cette technique palliative. Matériels et méthodes : 12 patients ayant bénéficié des transections sous-piales seules entre 2003 et 2012, c’est-à-dire, sans aucune autre procédure concomitante, ont été analysés rétrospectivement aux Cliniques Universitaires Saint-Luc permettant un suivi post-opératoire de 5 à 13 ans, avec une médiane de 9 ans de suivi. Notre cohorte consiste en 6 hommes et 6 femmes, âgés entre 7 et 51 ans et à un âge médian de 15,5 ans. Les résultats ont été évalués selon la classification d’Engel modifiée, basé sur le pourcentage de réduction de crises épileptiques et distribué en 4 catégories : classe I à 100%, classe II à 75 -99%, classe III à 50-74% et classe IV à ˂ 50%. Résultats : A 5 ans de suivi, nous retrouvons 50% d’Engel I, 25 %, d’Engel II, 0% d’Engel III et 25% d’Engel IV. Au dernier contrôle, 8 patients ( 67%) étaient libres de crises, 1 (8% ) avaient bénéficié de > 75% de réduction de crises et 3 (25%) n’avaient malheureusement pas montré une réponse favorable à la procédure. Ces cas non-répondants l’étaient dès le début, et le recours à une VNS et à une callosotomie ont été nécessaires par la suite chez deux patients. Ceux libres de crises le sont restés et ceux de classe intermédiaire se sont améliorés par la suite, dans certains cas lors d’un changement médicamenteux. Quant aux complications objectivées, elles étaient de type mineure chez 2 patients (17%), avec une légère parésie et un déficit somato-sensoriel de la main gauche chez un patient, et un déficit phasique chez un autre ainsi que permanente chez 1 patient (8%), avec une légère hémiparésie droite (4+/5). Quant aux aires transectées, 6 patients avaient bénéficié de transections du côté droit et 6 du côté gauche. Les aires les plus fréquemment transectées étaient, les aires de Brodmann 1, 2 et 3 qui l’étaient chez tous les patients (100%), l’aire 4 chez 10 patients (83%), l’aire6 chez 9 patients (75%), les aires 44 et 45 (Broca) ont été transectées chez 33% des patients, et l’aire de Wernicke, BA 22, chez 67% des patients, et BA 39 et 40 chez 25% et 58% des patients respectivement. L’analyse des facteurs prédictifs suggère qu’une étiologie de type syndrome de pointes ondes continues du sommeil (POCS), un âge inférieur à 20 ans, un nombre de transections plus élevé et un temps d’épilepsie moindre sont en faveur d’un état libre de crises. Avec ce dernier état statistiquement significatif (p = 0,028). Conclusion : la comparaison de nos résultats avec ceux présentés dans la littérature, sélectionnant parmi les études les patients ayant bénéficié des transections seules, qui varient considérablement en nombre selon l’étude, montre que nos résultats se trouvent dans le tiers meilleur quant au bon résultat clinique et les complications, tant permanentes comme transitoires. Notre travail nous a permis de constater que les transections sous-piales, pour le traitement de l’épilepsie réfractaire à foyer épileptogène en zone corticale éloquente permettent d’obtenir une efficacité comparable aux résections corticales, avec des complications post-opératoires mineures. Particulièrement, nous voudrions souligner qu’avec peu de complications, les transections mènent à plus de 50% de bons résultats à un an pour s’améliorer par la suite. The aims of our research : Multiple subpial transections were first developed in 1989 by Morrell and colleges in the USA, for the palliative treatment of drug-resistant epilepsy (DRE), a condition that the International league against epilepsy (ILAE) deems as a “failure of adequate trials of two tolerated, appropriately chosen and used anti-epileptic drug schedules (whether as mono-therapies or in combination) to achieve sustained seizure freedom”, when the epileptic zone finds itself in an eloquent cortical area and thus cannot be resected. A limited number of palliative surgical techniques are available in such cases, and amongst them, multiple subpial transections (MST). Morelle first put them forward, in 1989, as parallel lines, at a 5 mm gap, so as to interrupt the horizontal propagation of the epileptic discharge, while preserving the functional vertical connections. Since 2003, at St –Luc University hospital, we carry out a variation of the original procedure, which consists on radiating MST (rMST). Three to five transections are done from a single pial entry point to, therefore, reduce the aggression to the pia. The aim of our study is to report the long term results of the patients that solely benefited from this technique at our Centre for Refractory Epilepsy, and in this way contribute to the literature concerning this palliative procedure. Materials and methods: Twelve patients that exclusively underwent rMST between 2003 and 2012, that is, without any other simultaneous procedure, have been retrospectively analyzed through their medical file at the University Hospital, enabling us to study at 5 to 13 year post-operative follow-up period, with a median of 9 years follow-up. Our cohort consists in 6 men and 6 women from 7 to 51 years old, and with a median of 15.5 years of age. Post-operative results have been interpreted according to a modified Engel classification, which is based upon the percentage of reduction of epileptic seizures, and is distributed in 4 categories: class I with 100% reduction, class II with 75-99 % reduction, class III with 50-74% and class IV with a ˂ 50 % reduction. Results: At 5 year follow-up, we find 50% of our patients at Engel class I, 25% at Engel II, none at Engel III and 25% at Engel IV. At last follow-up, 8 patients (67 %) were free of seizures (class I), 1 (8%) enjoyed an over 75 % reduction (class III) and 3 (25%) had, sadly, not shown a favorable response to the procedure. Non-responders were that way since the beginning, and resorted to vagal nerve stimulation (VNS) and in one case also to corpus callosotomy later on. Those free from seizures kept them that way throughout and those belonging to an intermediate class improved during follow-up, in some cases markedly due to an AED change. Concerning complications, they, they were minor in the case of 2 patients (17%), with a slight paresis and somato-sensory deficit of the left hand in one, and dysphasia in the other, as well as permanent in one case (8%), with a slight hemiparesis of the right hand (scored at 4+5). Concerning the transacted areas, 6 benefited from MST on the right side of the brain and 6 on the left side. The most frequently transected were Brodmann’s areas (BA) 1,2 and 3 that were transected in all cases, (100%), BA 4 in 10 cases (83%) and BA 22, in 67% of cases, while BA 39 and BA 40 in 25% and 58% of cases respectively. The study of predictive factor suggests that a etiology of continuous spikes and waves during sleep (CSWS), an age younger than 20 years, a higher number of transections and a lesser time of epilepsy are in favour of a post-operative clinical state free of seizures, with the last criteria being statistically significative (p =0.028). Conclusion: the comparison of our results with those presented in the literature, all the while selecting only the patients that solely underwent MST amongst the studies, who greatly vary depending on the paper, shows that our results find themselves on the better third according to the good clinical outcome and the complications, both permanent and transient. Our research has enabled us to underline that subpial transections are, for the treatment of drug-resistant epilepsy arising from an eloquent cortical area, comparable in terms of effectiveness to cortical resections, with minimal post-operative complications. Particularly, we would like point out that with few risks transections lead to more than 50% of good outcome at 1year of follow-up, to further improve in time.

Palliative Care --- Drug Resistant Epilepsy

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Outside back cover : "The definitive Oxford Textbook of Palliative Medicine, now in its fifth edition, has again been thoroughly updated to offer a truly global perspective in this field of extraordinary talent and thoughtfulness. Updated to include new sections devoted to assessment tools, care of patients with cancer, and the management of issues in the very young and the very old, this leading textbook covers all the new and emerging topics since its original publication in 1993. In addition, the multi-disciplinary nature of palliative care is emphasized throughout the book, covering areas from ethical and communication issues, the treatment of symptoms and the management of pain. This fifth edition of the Oxford Textbook of Palliative Medicine is dedicated to the memory of Professor Geoffrey Hanks, pioneer in the field of palliative medicine, and co-editor of the previous four editions. Winner in the Medicine category of the British Medical Association Book Awards, this is a truly comprehensive text, no hospital, hospice, palliative care service, or medical library should be without this essential source of information."

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